[pl] FORMULARZ K. POŚWIADCZENIE DORĘCZENIA DOKUMENTÓW LUB POŚWIADCZENIE O NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA DOKUMENTÓW

FORMULARZ K

POŚWIADCZENIE DORĘCZENIA DOKUMENTÓW LUB POŚWIADCZENIE O NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA DOKUMENTÓW
(art. 11 ust. 2, art. 12 ust. 4 i art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (¹))

art. 11 ust. 2, art. 12 ust. 4 i art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1784 z dnia 25 listopada 2020 r. dotyczącego doręczania w państwach członkowskich dokumentów sądowych i pozasądowych w sprawach cywilnych lub handlowych („doręczanie dokumentów”) (Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.)

Doręczenia dokonuje się jak najszybciej. Jeżeli dokonanie doręczenia nie było możliwe w terminie miesiąca od wpływu dokumentu, jednostka przyjmująca informuje o tym jednostkę przekazującą (art. 11 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784).

Numer referencyjny jednostki przekazującej:

Numer referencyjny jednostki przyjmującej:

Adresat:

Proszę wybrać jedną z poniższych odpowiedzi.

DOKONANIE DORĘCZENIA

POŚWIADCZENIE O NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA DOKUMENTÓW

1. DOKONANIE DORĘCZENIA (art. 14)

1.1. Data i adres doręczenia:

1.2. Dokument został:

1.2.1. doręczony zgodnie z prawem wezwanego państwa członkowskiego, a mianowicie:

1.2.1.1. przekazany

1.2.1.1.1. adresatowi do rąk własnych

1.2.1.1.2. innej osobie

1.2.1.1.2.1. imię i nazwisko:

1.2.1.1.2.2. adres:

1.2.1.1.2.2.1. ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.1.1.2.2.2. kod pocztowy i miejscowość:

1.2.1.1.2.2.3. państwo:

1.2.1.1.2.3. charakter związku z adresatem:

członek rodziny

pracownik

inny

1.2.1.1.3. na adres adresata

1.2.1.1.4. na inny adres

Please specify

1.2.1.2. doręczony drogą pocztową

1.2.1.2.1. bez potwierdzenia odbioru

1.2.1.2.2. z załączonym potwierdzeniem odbioru

1.2.1.2.2.1. podpisanym przez adresata

1.2.1.2.2.2. podpisanym przez inną osobę

1.2.1.2.2.2.1. imię i nazwisko:

1.2.1.2.2.2.2. adres:

1.2.1.2.2.2.2.1. ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.1.2.2.2.2.2. kod pocztowy i miejscowość:

1.2.1.2.2.2.2.3. państwo:

1.2.1.2.2.2.3. charakter związku z adresatem:

family

employee

inny

1.2.1.3. doręczony elektronicznie (proszę opisać, w jaki sposób):

1.2.1.4. inny sposób doręczenia (proszę opisać, w jaki sposób):

1.2.2. doręczony w następujący szczególny sposób (proszę opisać, w jaki sposób):

1.3. Adresat dokumentu został poinformowany, zgodnie z art. 12 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784, na piśmie, że może odmówić przyjęcia dokumentu, jeżeli nie został on sporządzony w języku, który adresat rozumie, ani w języku urzędowym lub w jednym z języków urzędowych miejsca doręczenia lub jeżeli nie dołączono do niego tłumaczenia na taki język.

At least one of the options in points 2, 3 or 4 should be checked. Multiple choices are also possible.

2. INFORMACJA ZGODNIE Z ART. 11 UST. 2 rozporządzenia (UE) 2020/1784

Nie było możliwe dokonanie doręczenia dokumentu w terminie miesiąca od jego wpływu

3. ODMOWA PRZYJĘCIA DOKUMENTU (art. 12 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2020/1784)

3.1. Adresat odmówił przyjęcia dokumentu ze względu na język dokumentu

3.1.1. Data próby doręczenia:

3.1.2. Data odmowy, jeżeli jest znana:

3.2. Dokument jest załączony do niniejszego poświadczenia.

3.2.1. Tak

3.2.2. Nie

4. POWÓD NIEMOŻNOŚCI DORĘCZENIA DOKUMENTU

4.1. Adres nieznany

4.1.1. Podjęto działania w celu ustalenia adresu ³:

4.1.1. Podjęto działania w celu ustalenia adresu

Tak

Nie

4.2. Nie można zlokalizować adresata

4.3. Dokumentu nie można było doręczyć przed datą lub w terminie, które wskazano w pkt 6.2. wniosku o doręczenie dokumentów (formularz A)

4.4. Inne (proszę określić)

4.5. Dokument jest załączony do niniejszego poświadczenia

Tak

Nie

Sporządzono w:

Data:

Proszę pamiętać o podpisaniu i ostemplowaniu (jeżeli jest taka możliwość) niniejszego formularza po jego wydrukowaniu.

Podpis lub pieczęć albo podpis elektroniczny lub pieczęć elektroniczna:

Wersja PDF

Proszę wybrać język, w którym ma zostać wygenerowany formularz w formacie do wydruku (pdf)

(¹)Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 1

(²)Dz.U. L 405 z 2.12.2020, s. 40.

(²) Wypełnia organ dokonujący doręczenia.

Advanced settings

Add-more values

Zapisz wersję roboczą Załaduj wersję roboczą