Certificat délivré conformément à l’article 14

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ANNEXE II

FORMULAIRE II

Certificat délivré conformément à l’article 14 du règlement (UE) no 606/2013 du Parlement européen et du Conseil relatif à la reconnaissance mutuelle des mesures de protection en matière civile

1. Date de délivrance du certificat (jj/mm/aaaa):

2. Numéro de référence du certificat:

3. Demandeur

3.1. Veuillez indiquer si le demandeur est:

3.1.1. la personne protégée

3.1.2. la personne à l’origine du risque encouru

3.2. Nom et prénom(s)/dénomination:

3.3. Numéro d’identité [facultatif]:

3.4. Date de naissance (jj/mm/aaaa):

3.5. Lieu de naissance [facultatif]:

4. Autorité qui a suspendu ou retiré la mesure de protection, suspendu ou limité son caractère exécutoire ou retiré le certificat conformément à l’article 9, paragraphe 1, point b), du règlement (UE) no 606/2013 (si elle diffère de l’autorité qui délivre le certificat) [facultatif]

4.1. Dénomination officielle:

4.2. Adresse complète

4.2.1. Rue et numéro/boîte postale:

4.2.2. Ville:

4.2.3. Code postal:

4.2.4. État membre:

4.3. Numéro de téléphone:

4.4. Numéro de télécopieur [facultatif]:

4.5. Adresse électronique [facultatif]:

4.6. Personne à contacter [facultatif]

4.6.1. Nom et prénom(s):