Certificaat afgegeven overeenkomstig artikel 14

BIJLAGE II

FORMULIER II

Certificaat afgegeven overeenkomstig artikel 14 van Verordening (EU) nr. 606/2013 van het Europees Parlement en de Raad betreffende de wederzijdse erkenning van beschermingsmaatregelen in burgerlijke zaken

1. Datum van afgifte van het certificaat (dd/mm/jjjj):

2. Referentienummer van het certificaat:

3. Aanvrager

3.1. Gelieve aan te geven wie de aanvrager is:

3.1.1. de beschermde persoon

3.1.2. de persoon van wie de dreiging uitgaat

3.2. Naam en voornaam/voornamen:

3.3. Identiteitsnummer [facultatief]:

3.4. Geboortedatum (dd/mm/jjjjj):

3.5. Geboorteplaats [facultatief]:

4. Autoriteit die de beschermingsmaatregel heeft geschorst of ingetrokken of de uitvoerbaarheid ervan heeft geschorst of beperkt, of het certificaat overeenkomstig artikel 9, lid 1, onder b), van Verordening (EU) nr. 606/2013 heeft ingetrokken (indien verschillend van de autoriteit die het certificaat afgeeft) [facultatief]

4.1. Officiële benaming:

4.2. Volledig adres

4.2.1. Straat en nummer/postbus:

4.2.2. Gemeente:

4.2.3. Postcode:

4.2.4. Lidstaat:

4.3. Telefoonnummer:

4.4. Fax [facultatief]:

4.5. E-mail: [facultatief]:

4.6. Contactpersoon [facultatief]

4.6.1. Naam en voornaam/voornamen: