Intyg som utfärdas i enlighet med artikel 14

BILAGA II

FORMULÄR II

Intyg som utfärdas i enlighet med artikel 14 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 606/2013 om ömsesidigt erkännande av skyddsåtgärder i civilrättsliga frågor

Intyg som utfärdas i enlighet med artikel 14 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 606/2013 om ömsesidigt erkännande av skyddsåtgärder i civilrättsliga frågor

1. Datum för utfärdande av intyget (dd/mm/åååå):

2. Intygets referensnummer:

3. Sökande

3.1. Ange om sökanden är

3.1.1. den skyddade personen

3.1.2. den person som är orsak till faran

3.2. För- och efternamn:

3.3. Identitetsnummer [frivilligt]:

3.4. Födelsedatum (dd/mm/åååå)

3.5. Födelseort [frivilligt]:

4. Myndighet som skjutit upp eller upphävt skyddsåtgärden, skjutit upp eller begränsat dess verkställbarhet eller återkallat intyget i enlighet med artikel 9.1. b i förordning (EU) nr 606/2013 (om det inte är samma myndighet som utfärdar detta intyg) [frivilligt]

4.1. Officiellt namn:

4.2. Fullständig adress

4.2.1. Gatuadress/postbox:

4.2.2. Ort:

4.2.3. Postnummer:

4.2.4. Medlemsstat:

4.3. Tfn

4.4. Fax [frivilligt]:

4.5. E-post: [frivilligt]:

4.6. Kontaktperson [frivilligt]

4.6.1. För- och efternamn: