Certificato rilasciato a norma dell’articolo 14

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ALLEGATO II

MODULO II

Certificato rilasciato a norma dell’articolo 14 del regolamento (UE) n. 606/2013 del Parlamento europeo e del Consiglio relativo al riconoscimento reciproco delle misure di protezione in material civile

1. Data di rilascio del certificato (gg/mm/aaaa):

2. Numero di riferimento del certificato:

3. Richiedente

3.1. Indicare se il richiedente è:

3.1.1. la persona protetta

3.1.2. la persona che determina il rischio

3.2. Cognome e nome/i:

3.3. N. di documento di identità [facoltativo]:

3.4. Data di nascita (gg/mm/aaaa):

3.5. Luogo di nascita [facoltativo]:

4. Autorità che ha sospeso o revocato la misura di protezione, sospeso o limitato la sua esecutività o revocato il certificato a norma dell’articolo 9, paragrafo 1, lettera b), del regolamento (UE) n. 606/2013 (se diversa dall’autorità che rilascia il certificato) [facoltativo]

4.1. Denominazione ufficiale:

4.2. Indirizzo completo

4.2.1. Via e numero/Casella postale:

4.2.2. Città:

4.2.3. Codice postale:

4.2.4. Stato membro:

4.3. Tel.

4.4. Fax [facoltativo]:

4.5. Indirizzo e-mail [facoltativo]:

4.6. Persona di contatto [facoltativo]

4.6.1. Cognome e nome/i: