Attest, der er udstedt i overensstemmelse med artikel 14

BILAG II

FORMULAR II

Attest, der er udstedt i overensstemmelse med artikel 14 i Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EU) nr. 606/2013 om gensidig anerkendelse af beskyttelsesforanstaltninger i civilretlige spørgsmål

1. Dato for udstedelse af attesten (dd/mm/åååå):

2. Referencenummer på attesten:

3. Ansøger

3.1. Angiv, om ansøgeren er:

3.1.1. den beskyttede person

3.1.2. den person, der forårsager fare

3.2. Efternavn og fornavn(e):

3.3. Identitetsnummer [fakultativt]:

3.4. Fødselsdato (dd/mm/åååå):

3.5. Fødested [fakultativt]:

4. Myndighed, som har suspenderet eller tilbagekaldt beskyttelsesforanstaltningen, suspenderet eller begrænset fuldbyrdelsen heraf eller tilbagekaldt attesten i overensstemmelse med litra b) i artikel 9, stk. 1, i forordning (EU) nr. 606/2013 (hvis forskellig fra den myndighed, der har udstedt denne attest)[fakultativt]

4.1. Officiel betegnelse:

4.2. Fuldstændig adresse

4.2.1. Vej og nummer/postboks:

4.2.2. By:

4.2.3. Postnummer:

4.2.4. Medlemsstat:

4.3. Tlf.:

4.4. Fax [fakultativt]:

4.5. E-mail [fakultativt]:

4.6. Kontaktperson [fakultativt]

4.6.1. Efternavn og fornavn(e):