Certificado expedido de conformidad con el artículo 14

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ANEXO II

FORMULARIO II

Certificado expedido de conformidad con el artículo 14 del Reglamento (UE) no 606/2013 del Parlamento Europeo y del Consejo, relativo al reconocimiento mutuo de medidas de protección en materia civil

1. Fecha de expedición del certificado (dd/mm/aaaa):

2. Número de referencia del certificado:

3. Solicitante

3.1. Indíquese si el solicitante es:

3.1.1. La persona protegida

3.1.2. La persona causante del riesgo

3.2. Nombre y apellido(s):

3.3. Número del documento de identidad [optativo]:

3.4. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

3.5. Lugar de nacimiento [optativo]:

4. Autoridad que suspendió o revocó la medida de protección, suspendido o limitó su ejecutoriedad o revocó el certificado de conformidad con el artículo 9, apartado 1, letra b), del Reglamento (UE) no 606/2013 (en caso de que sea distinta de la autoridad que expidió el certificado) [optativo]

4.1. Denominación oficial:

4.2. Dirección completa

4.2.1. Calle y número/apartado de correos:

4.2.2. Ciudad:

4.2.3. Código postal:

4.2.4. Estado miembro:

4.3. Teléfono:

4.4. Fax [optativo]:

4.5. Dirección electrónica [optativo]:

4.6. Persona de contacto [optativo]

4.6.1. Nombre y apellido(s):