Zaświadczenie wydawane na podstawie art. 14

ZAŁĄCZNIK II

FORMULARZ II

Zaświadczenie wydane na podstawie art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 606/2013 w sprawie wzajemnego uznawania środków ochrony w sprawach cywilnych

Zaświadczenie wydane na podstawie art. 14 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 606/2013 w sprawie wzajemnego uznawania środków ochrony w sprawach cywilnych

1. Data wydania zaświadczenia (dd/mm/rrrr):

2. Numer referencyjny zaświadczenia:

3. Wnioskodawca

3.1. Proszę wskazać, czy osoba wnioskująca jest:

3.1.1. osobą objętą ochroną

3.1.2. osobą stwarzającą zagrożenie

3.2. Nazwisko i imię (imiona):

3.3. Numer identyfikacyjny [nieobowiązkowo]:

3.4. Data urodzenia (dd/mm/rrrr):

3.5. Miejsce urodzenia [nieobowiązkowo]:

4. Organ, który zawiesił lub uchylił środek ochrony, zawiesił lub ograniczył jego wykonalność lub uchylił zaświadczenie zgodnie z art. 9 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) nr 606/2013 (jeśli różni się od organu wydającego przedmiotowe zaświadczenie) [nieobowiązkowo]

4.1. Oficjalna nazwa:

4.2. Pełny adres

4.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.2.2. Miejscowość:

4.2.3. Kod pocztowy:

4.2.4. Państwo członkowskie:

4.3. Tel.:

4.4. Nr faksu [nieobowiązkowo]:

4.5. E-mail [nieobowiązkowo]:

4.6. Osoba wyznaczona do kontaktów [nieobowiązkowo]

4.6.1. Nazwisko i imię (imiona):