Certidão emitida nos termos do artigo 14.o

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ANEXO II

FORMULÁRIO II

Certidão emitida nos termos do artigo 14.o do Regulamento (UE) n.o 606/2013 do Parlamento Europeu e do Conselho relativo ao reconhecimento mútuo de medidas de proteção em matéria civil

Certidão emitida nos termos do artigo 14.o do Regulamento (UE) n.o 606/2013 do Parlamento Europeu e do Conselho relativo ao reconhecimento mútuo de medidas de proteção em matéria civil

1. Data de emissão da certidão (dd/mm/aaaa):

2. Número de referência da certidão:

3. Requerente

3.1. Indicar se o requerente é:

3.1.1. a pessoa protegida

3.1.2. a pessoa causadora da ameaça

3.2. Apelido e nome próprio:

3.3. Número de identificação [facultativo]:

3.4. Data de nascimento (dd/mm/aaaa):

3.5. Local de nascimento [facultativo]:

4. Autoridade que suspendeu ou revogou a medida de proteção, suspendeu ou limitou os seus efeitos ou revogou a certidão nos termos do artigo 9.o, n.o 1, alínea b), do Regulamento (UE) n.o 606/2013 (se for diferente da autoridade que emitiu a presente certidão) [facultativo]

4.1. Designação oficial:

4.2. Morada completa

4.2.1. Rua e número/caixa postal:

4.2.2. Localidade:

4.2.3. Código postal:

4.2.4. Estado-Membro:

4.3. Tel.

4.4. Fax [facultativo]:

4.5. E-mail [facultativo]:

4.6. Pessoa de contacto [facultativo]

4.6.1. Apelido e nome próprio: