FORMULÁRIO PARA A TRANSMISSÃO DE UMA DECISÃO RELATIVA A UM PEDIDO DE INDEMNIZAÇÃO EM SITUAÇÕES TRANSFRONTEIRAS

ANEXO II

FORM FOR THE TRANSMISSION OF A DECISION ON AN APPLICATION FOR COMPENSATION IN CROSS-BORDER SITUATIONS
(Article 10 of Directive 2004/80/EC)

FORMULÁRIO PARA A TRANSMISSÃO DE UMA DECISÃO RELATIVA A UM PEDIDO DE INDEMNIZAÇÃO EM SITUAÇÕES TRANSFRONTEIRAS

(artigo 10.° da Directiva 2004/80/CE)

1. Referência do processo:

2. Data da decisão:

3. Language of the decision:

3. Língua da decisão:

Outros:

4. Decisão transmitida por:

Coordenadas da autoridade de decisão (autoridade de transmissão):

Designação da autoridade:

Estado-Membro:

Pessoa de contacto ou serviço responsável pelo tratamento do caso:

Endereço:

Número de telefone (com indicativo):

Fax:

Correio electrónico:

5. Para:

Coordenadas da autoridade de assistência (autoridade de recepção):

Estado-Membro

Find a competent court/authority

Country:

Instrument: Compensation to Crime victims

Competence type: Deciding Authorities

Designação da autoridade:

Estado-Membro:

Pessoa de contacto ou serviço responsável pelo tratamento do caso:

Endereço:

Número de telefone (com indicativo):

Fax:

Correio electrónico:

6. E para:

Dados do requerente:

Nome do requerente:

Endereço:

Número de telefone (com indicativo):

Fax:

Correio electrónico:

Representante legal (se for caso disso):

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