IMPRESO PARA LA TRANSMISIÓN DE UNA DECISIÓN SOBRE UNA SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN EN SITUACIONES TRANSFRONTERIZAS

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ANEXO II

FORM FOR THE TRANSMISSION OF A DECISION ON AN APPLICATION FOR COMPENSATION IN CROSS-BORDER SITUATIONS
(Article 10 of Directive 2004/80/EC)

IMPRESO PARA LA TRANSMISIÓN DE UNA DECISIÓN SOBRE UNA SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN EN SITUACIONES TRANSFRONTERIZAS

(artículo 10 de la Directiva 2004/80/CEE)

1. Referencia del caso:

2. Fecha de la decisión::

3. Lengua de la decisión:

Otro:

4. Decisión transmitida por:

Detalles de la autoridad de decisión (autoridad de transmisión):

Nombre de la autoridad:

Estado miembro:

Persona de contacto o departamento responsable de la gestión del caso:

Dirección:

Teléfono (con prefijo):

Fax:

Correo electrónico:

5. Dirigido a:

Detalles de la autoridad de asistencia (autoridad de recepción):

Estado miembro

Encontrar un tribunal o una autoridad competente

País:

Instrumento: Compensation to Crime victims

Tipo de competencia: Deciding Authorities

Nombre de la autoridad:

Estado miembro:

Persona de contacto o departamento responsable de la gestión del caso:

Dirección:

Teléfono (con prefijo):

Fax:

Correo electrónico:

6. Y a:

Datos del solicitante:

Nombre del solicitante:

Dirección:

Teléfono (con prefijo):

Fax:

Correo electrónico:

Representante legal (cuando proceda):

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