FORMULAIRE POUR LA COMMUNICATION D’UNE DÉCISION RELATIVE À UNE DEMANDE D’INDEMNISATION DANS LES SITUATIONS TRANSFRONTALIÈRES

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ANNEXE II

FORM FOR THE TRANSMISSION OF A DECISION ON AN APPLICATION FOR COMPENSATION IN CROSS-BORDER SITUATIONS
(Article 10 of Directive 2004/80/EC)

FORMULAIRE POUR LA COMMUNICATION D'UNE DÉCISION RELATIVE À UNE DEMANDE D'INDEMNISATION DANS LES SITUATIONS TRANSFRONTALIÈRES

(Article 10 de la directive 2004/80/CE)

1. Numéro de dossier:

2. Date de la décision:

3. Language of the decision:

3. Langue de la décision:

Autre:

4. Décision transmise par:

Informations concernant l’autorité de décision (autorité émettrice):

Nom de l’autorité:

État membre:

Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:

Adresse:

Tél. (y compris l’indicatif):

Fax:

Adresse électronique:

5. À:

Informations concernant l’autorité chargée de l’assistance (autorité réceptrice):

État membre

Rechercher une juridiction/autorité compétente

Pays:

Instrument: Compensation to Crime victims

Type de compétence: Deciding Authorities

Nom de l’autorité:

État membre:

Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:

Adresse:

Tél. (y compris l’indicatif):

Fax:

Adresse électronique:

6. Et à:

Informations concernant le demandeur:

Nom du demandeur:

Adresse:

Tél. (y compris l’indicatif):

Fax:

Adresse électronique:

Représentant légal (le cas échéant):

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