CERTIDÃO REFERIDA NO N.o 1 DO ARTIGO 42.o RELATIVA AO REGRESSO DA CRIANÇA

ANEXO IV

CERTIDÃO REFERIDA NO N.o 1 DO ARTIGO 42.o RELATIVA AO REGRESSO DA CRIANÇA (¹)

Certidão referida no n.o 1 do artigo 42.o relativa ao regresso da criança

1. Estado-Membro de origem

2. Tribunal ou autoridade que emite a certidão:

2.1. Nome

2.2. Morada

2.3. Telefone/Fax/Endereço electrónico

Tel.:

Fax:

Correio electrónico:

2.3. Telefone/Fax/Endereço electrónico

3. Pessoa para junto da qual a criança deve regressar

3.1. Nome completo

3.2. Morada

3.3. Data e local de nascimento (se estes dados estiverem disponíveis)

Data de nascimento:

Local de nascimento:

3.3. Data e local de nascimento (se estes dados estiverem disponíveis)

4. Titulares da responsabilidade parental (²)

4.1. Mãe

4.1.1. Nome completo

4.1.2. Morada (se este dado estiver disponível)

4.1.3. Data e local de nascimento (se estes dados estiverem disponíveis)

Data de nascimento:

Local de nascimento:

4.1.3. Data e local de nascimento (se estes dados estiverem disponíveis)

4.2. Pai

4.2.1. Nome completo

4.2.2. Morada (se este dado estiver disponível)

4.2.3. Data e local de nascimento (se estes dados estiverem disponíveis)

Data de nascimento:

Local de nascimento:

4.2.3. Data e local de nascimento (se estes dados estiverem disponíveis)

4.3. Outro

4.3.1. Nome completo

4.3.2. Morada (se este dado estiver disponível)

4.3.3. Data e local de nascimento (se estes dados estiverem disponíveis)

Data de nascimento:

Local de nascimento:

4.3.3. Data e local de nascimento (se estes dados estiverem disponíveis)

5. Requerido (se este dado estiver disponível)

5.1. Nome completo

5.2. Morada (se este dado estiver disponível)

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