ZAŚWIADCZENIE, O KTÓRYM MOWA W ART. 42 UST. 1, DOTYCZĄCE ORZECZEŃ W SPRAWACH POWROTU DZIECKA

ZAŁĄCZNIK IV

ZAŚWIADCZENIE, O KTÓRYM MOWA W ART. 42 UST. 1, DOTYCZĄCE ORZECZEŃ W SPRAWACH POWROTU DZIECKA (¹)

Świadectwo określone w art 42 ust. 1 dotyczące powrotu dziecka

1. Państwo Członkowskie pochodzenia

2. Sąd lub organ wystawiający zaświadczenie

2.1. Oznaczenie

2.2. Adres

2.3. Telefon/Faks/E-mail

Tel.:

Faks:

Adres poczty elektronicznej:

2.3. Telefon/Faks/E-mail

3. Osoba, do której dziecko ma powrócić (w zakresie, w jakim określone w orzeczeniu)

3.1. Nazwisko, imiona

3.2. Adres

3.3. Data i miejsce urodzenia (o ile znane)

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

3.3. Data i miejsce urodzenia (o ile znane)

4. Pomioty odpowiedzialności rodzicielskiej (²)

4.1. Matka

4.1.1. Nazwisko, imiona

4.1.2. Adres (jeżeli znany)

4.1.3. Data i miejsce urodzenia (o ile znane)

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

4.1.3. Data i miejsce urodzenia (o ile znane)

4.2. Ojciec

4.2.1. Nazwisko, imiona

4.2.2. Adres (jeżeli znany)

4.2.3. Data i miejsce urodzenia (o ile znane)

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

4.2.3. Data i miejsce urodzenia (o ile znane)

4.3. Pozostałe

4.3.1. Nazwisko, imiona

4.3.2. Adres (o ile znany)

4.3.3. Data i miejsce urodzenia (o ile znane)

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

4.3.3. Data i miejsce urodzenia (o ile znane)

5. Pozwany (tam, gdzie ma to zastosowanie)

5.1. Nazwisko, imiona

5.2. Adres (o ile znany)

Advanced settings

Add-more values