CERTIFICADO RELATIVO A LA RESTITUCIÓN DEL MENOR A QUE SE REFIERE EL APARTADO 1 DEL ARTÍCULO 42

ANEXO IV

CERTIFICADO RELATIVO A LA RESTITUCIÓN DEL MENOR A QUE SE REFIERE EL APARTADO 1 DEL ARTÍCULO 42 (¹)

Certificado relativo a la restitución del menor a que se refiere el apartado 1 del artículo 42

1. Estado miembro de origen

2. Órgano jurisdiccional o autoridad que expide el certificado

2.1. Denominación

2.2. Dirección

2.3. Teléfono/fax/correo electrónico

Tel.:

Fax:

Correo electrónico:

2.3. Teléfono/fax/correo electrónico

3. Persona a la que debe realizarse la restitución del menor (cuando en la resolución conste esta precisión)

3.1. Nombre(s) y apellido(s)

3.2. Dirección

3.3. Fecha y lugar de nacimiento (cuando consten estos datos)

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

3.3. Fecha y lugar de nacimiento (cuando consten estos datos)

4. Titulares de la responsabilidad parental (²)

4.1. Madre

4.1.1. Nombre(s) y apellido(s)

4.1.2. Dirección (cuando consten estos datos)

4.1.3. Fecha y lugar de nacimiento (cuando consten estos datos)

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

4.1.3. Fecha y lugar de nacimiento (cuando consten estos datos)

4.2. Padre

4.2.1. Nombre(s) y apellido(s)

4.2.2. Dirección (cuando consten estos datos)

4.2.3. Fecha y lugar de nacimiento (cuando consten estos datos)

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

4.2.3. Fecha y lugar de nacimiento (cuando consten estos datos)

4.3. Otros

4.3.1. Nombre(s) y apellido(s)

4.3.2. Dirección (cuando consten estos datos)

4.3.3. Fecha y lugar de nacimiento (cuando consten estos datos)

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

4.3.3. Fecha y lugar de nacimiento (cuando consten estos datos)

5. Demandado (cuando conste este dato)

5.1. Nombre(s) y apellido(s)

5.2. Dirección (cuando consten estos datos)

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