Règlement (CE) n° 44/2001 - Certificat visé à l’article 57, paragraphe 4, du règlement concernant les actes authentiques

ANNEXE VI

Certificat visé à l’article 57, paragraphe 4, du règlement concernant les actes authentiques

(Français, francés, French, francese,...)

1. État membre d’origine

2. Autorité compétente délivrant le certificat

2.1. Nom:

2.2. Adresse:

2.3. Tél./fax/e-mail:

Tél:

Fax:

Adresse électronique:

2.3. Tél./fax/e-mail:

3. Autorité ayant conféré à l’acte son authenticité

3.1. Autorité intervenue dans l’établissement de l’acte authentique (s’il y a lieu):

3.1.1. Nom et désignation de l’autorité:

3.1.2. Lieu de l’autorité:

3.2. Autorité ayant enregistré l’acte authentique (s’il y a lieu):

3.2.1. Type d’autorité:

3.2.2. Lieu de l’autorité:

4. Acte authentique

4.1. Description de l’acte

4.2. Date

4.2.1. à laquelle l’acte a été établi:

4.2.2. si elle est différente: à laquelle l’acte a été enregistré:

4.3. Numéro de référence:

4.4. Les parties en cause:

4.4.1. Nom du créancier:

4.4.2. Nom du débiteur:

5. Texte de l’obligation exécutoire en annexe au présent certificat.

L’acte authentique est exécutoire contre le débiteur dans l’État membre d’origine (article 57, paragraphe 1, du règlement)

Fait à:

Date :

Signature et/ou cachet

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