FORMULARIO PER LA TRASMISSIONE DI UNA DOMANDA D’INDENNIZZO IN SITUAZIONI TRANSFRONTALIERE

ALLEGATO I

FORM FOR THE TRANSMISSION OF AN APPLICATION FOR COMPENSATION IN CROSS-BORDER SITUATIONS
(Article 6(2) of Directive 2004/80/EC)

FORMULARIO PER LA TRASMISSIONE DI UNA DOMANDA D’INDENNIZZO IN SITUAZIONI TRANSFRONTALIERE
(articolo 6, paragrafo 2, della direttiva 2004/80/CE)

1. Riferimento del caso:

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Altro:

2. Lingua della domanda ed eventuali documenti giustificativi(articolo 6, paragrafo 3, della direttiva 2004/80/CE):

3. Domanda trasmessa da:

Informazioni relative all’autorità di assistenza (autorità di trasmissione)

Stato membro:

Nome dell’autorità competente:

Stato membro:

Persona di contatto o servizio responsabile per il trattamento del caso:

Indirizzo:

Numero di telefono (comprensivo di prefisso):

Numero di fax:

Indirizzo di posta elettronica:

4. A:

Informazioni relative all’autorità di decisione (autorità di ricezione)

Stato membro

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Paese:

Strumento: Compensation to Crime victims

Tipo di competenza: Deciding Authorities

Nome dell’autorità competente:

Stato membro:

Indirizzo:

Numero di telefono (comprensivo di prefisso):

Numero di fax:

Indirizzo di posta elettronica:

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