FORMULAIRE POUR LA TRANSMISSION D’UNE DEMANDE D’INDEMNISATION DANS LES SITUATIONS TRANSFRONTALIÈRES

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Étape 2
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ANNEXE I

FORM FOR THE TRANSMISSION OF AN APPLICATION FOR COMPENSATION IN CROSS-BORDER SITUATIONS
(Article 6(2) of Directive 2004/80/EC)

FORMULAIRE POUR LA TRANSMISSION D'UNE DEMANDE D'INDEMNISATION DANS LES SITUATIONS TRANSFRONTALIÈRES
(Article 6, paragraphe 2, de la directive 2004/80/CE)

1. Numéro de dossier:

Veuillez sélectionner la langue dans laquelle vous souhaitez créer le formulaire pdf

Autre:

2. Langue de la demande et de toute autre pièce justificative(article 6, paragraphe 3, de la directive 2004/80/CE):

3. Demande transmise par:

Informations concernant l’autorité chargée de l’assistance (autorité émettrice):

État membre:

Nom de l’autorité:

État membre:

Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:

Adresse:

Tél. (y compris l’indicatif):

Fax:

Adresse électronique:

4. À:

Informations concernant l’autorité de décision (autorité réceptrice)

État membre

Rechercher une juridiction/autorité compétente

Pays:

Instrument: Compensation to Crime victims

Type de compétence: Deciding Authorities

Nom de l’autorité:

État membre:

Adresse:

Tél. (y compris l’indicatif):

Fax:

Adresse électronique:

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