ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΠΕΡΙ ΕΛΛΕΙΨΕΩΣ Ή ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΕΚΤΕΛΕΣΤΟΥ

Παραρτημα IV

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΠΕΡΙ ΕΛΛΕΙΨΕΩΣ Ή ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΕΚΤΕΛΕΣΤΟΥ

(Άρθρο 6 παράγραφος 2)

1. Kράτος μέλος προέλευσης:

2. ∆ικαστήριο/αρχή έκδοσης του πιστοποιητικού

2.1. Όνομα:

2.2. ∆ιεύθυνση:

2.3. Τηλ./φαξ/ηλεκτρονικό ταχυδρομείο

Τηλ:

Fax:

Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

2.3. Τηλ./φαξ/ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

3. Εάν διαφέρει, δικαστήριο/αρχή έκδοσης της aπόφασης/δικαστικoύ συμβιβασμoύ/δημoσiou έγγραφοu(*)

Aπόφασης(*)

Δικαστικoύ συμβιβασμoύ(*)

Δημoσiou έγγραφοu(*)

3.1. Όνομα:

3.2. ∆ιεύθυνση:

3.3. Τηλ./φαξ/ηλεκτρονικό ταχυδρομείο

Τηλ:

Fax:

Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

3.3. Τηλ./φαξ/ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

4. Απόφαση/δικαστικός συμβιβασμός/δημόσιο έγγραφο(*)

4.1. Date:

4.1. Ημερομηνία:

4.2. Αριθμός απόφασης/δικαστικού συμβιβασμού/δημοσίου εγγράφου

4.3. ∆ιάδικοι

4.3.1. Όνομα και διεύθυνση του πιστωτή/των πιστωτών:

4.3.2. Όνομα και διεύθυνση του οφειλέτη/των οφειλετών: