УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ЛИПСА ИЛИ ОГРАНИЧЕНИЕ НА ИЗПЪЛНЯЕМОСТ

Приложение IV

УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ЛИПСА ИЛИ ОГРАНИЧЕНИЕ НА ИЗПЪЛНЯЕМОСТ

(Член б, параграф 2)

1. Държава-чпенка по произход

2. Съд/орган, издаващ удостоверението:

2.1. Име:

2.2. Адрес:

2.3. Тел./Факс/Aдрес на електронна поща

Тел.:

Fax:

Aдрес на електронна поща:

2.3. Тел./Факс/Aдрес на електронна поща:

3. Ако е различен, съд/орган, издаващ съдебното решението/съдебното споразумение/публичния документ (*)

Cъдебното решение(*)

Cъдебното споразумение(*)

Публичния документ(*)

3.1. Име:

3.2. Адрес:

3.3. Тел./Факс/Aдрес на електронна поща

Тел.:

Fax:

Aдрес на електронна поща:

3.3. Тел./Факс/Aдрес на електронна поща:

4. Cъдебното решение/cъдебнo споразумение/публичен документ(*)

4.1. Date:

4.1. Дата :

4.2. Референтен номер:

4.3. Страни

4.3.1. Име и адрес на кредитор(и):

4.3.2. Име и адрес на длъжник (ци):