CERTIFICATO SOSTITUTIVO DEL TITOLO ESECUTIVO EUROPEO A SEGUITO DI IMPUGNAZIONE

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Allegato V

CERTIFICATO SOSTITUTIVO DEL TITOLO ESECUTIVO EUROPEO A SEGUITO DI IMPUGNAZIONE

(articolo 6, paragrafo 3)

A. La seguente decisione giudiziaria/transazione giudiziaria/atto pubblico (*), certificata/o come titolo esecutivo europeo, è stata/o impugnata/o

1. Stato membro d’origine:

2. Organo giurisdizionale/Autorità che emette il certificato

2.1. Nome:

2.2. Indirizzo:

2.3. Tel./fax/posta elettronica

Tel.:

Fax:

Posta elettronica:

2.3. Tel./fax/posta elettronica:

3. Se diverso, organo giurisdizionale/autorità cheha emesso la decisione giudiziaria/ha approvato la transazione giudiziaria/ha formato l’atto pubblico(*)

3.1. Nome:

3.2. Indirizzo:

3.3. Tel./fax/posta elettronica:

Tel.:

Fax:

Posta elettronica:

3.3. Tel./fax/posta elettronica:

4. Decisione giudiziaria/transazione giudiziaria/atto pubblico (*)

4.1. Data:

4.2. Numero di riferimento:

4.3. Le parti

4.3.1. Nome e indirizzo del creditore o dei creditori:

4.3.2. Nome e indirizzo del debitore o dei debitori: