CERTIFICAT DE REMPLACEMENT DU TITRE EXÉCUTOIRE EUROPÉEN SUITE À UN RECOURS

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Annexe V

CERTIFICAT DE REMPLACEMENT DU TITRE EXÉCUTOIRE EUROPÉEN SUITE À UN RECOURS

(article 6, paragraphe 3)

A. La décision/la transaction judiciaire/l’acte authentique (*)suivant(e) certifié(e) en tant que titre exécutoire européen a fait l’objet d’un recours

1. État membre d’origine:

2. Autorité/juridiction qui a émis le certificat

2.1. Nom:

2.2. Adresse:

2.3. Tél./Fax/adresse électronique

Tél.:

Fax:

adresse électronique :

2.3. Tél./Fax/adresse électronique:

3. Si différente, autorité/juridiction qui a rendu la jugement/approuvé la transaction judiciaire/dressé l’acte authentique(*)

3.1. Nom:

3.2. Adresse:

3.3. Tel./fax/e-mail

Téléphone:

Fax:

Courrier électronique:

3.3. Tél./Fax/adresse électronique:

4. Décision/transaction judiciaire/acte authentique(*)

4.1. Date:

4.2. Numéro de référence:

4.3. Parties

4.3.1. Nom et adresse du(des) créancier(s):

4.3.2. Nom et adresse du(des) débiteur(s):