ΑΙΤΗΣΗ ∆ΙΟΡΘΩΣΗΣ Ή ΑΝΑΚΛΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΥ ΕΚΤΕΛΕΣΤΟΥ ΤΙΤΛΟΥ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ VI

ΑΙΤΗΣΗ ∆ΙΟΡΘΩΣΗΣ Ή ΑΝΑΚΛΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΥ ΕΚΤΕΛΕΣΤΟΥ ΤΙΤΛΟΥ

(Άρθρο 10 παράγραφος 3)

ΤΟ ΑΚΟΛΟΥΘΟ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΥ ΕΚΤΕΛΕΣΤΟΥ ΤΙΤΛΟΥ

1. Kράτος μέλος προέλευσης:

2. ∆ικαστήριο/αρχή έκδοσης του πιστοποιητικού

2.1. Όνομα:

2.2. ∆ιεύθυνση:

2.3. Τηλ./φαξ/ηλεκτρονικό ταχυδρομείο

Τηλ:

Φαξ:

Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

2.3. Τηλ./φαξ/ηλεκτρονικό ταχυδρομείο

3. Εάν διαφέρει, δικαστήριο/αρχή έκδοσης της απόφασης/του δικαστικού συμβιβασμού/του δημοσίου εγγράφου (*)

3. Εάν διαφέρει, δικαστήριο/αρχή έκδοσης της

Απόφαση

∆ικαστικός συμβιβασμός

∆ημόσιο έγγραφο

3.1. Όνομα:

3.2. ∆ιεύθυνση:

3.3. Τηλ./φαξ/ηλεκτρονικό ταχυδρομείο

Τηλ:

Φαξ:

Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

3.3. Τηλ./φαξ/ηλεκτρονικό ταχυδρομείο

4. Απόφαση/δικαστικός συμβιβασμός/δημόσιο έγγραφο

4. Απόφαση/δικαστικός συμβιβασμός/δημόσιο έγγραφο (*)

4. Απόφαση(*)

4. ∆ικαστικός συμβιβασμός(*)

4. ∆ημόσιο έγγραφο(*)

4.1. Ημερομηνία:

4.2. Αριθμός απόφασης/δικαστικού συμβιβασμού/δημοσίου εγγράφου

4.3. ∆ιάδικοι

4.3.1. Όνομα και διεύθυνση του πιστωτή/των πιστωτών:

4.3.2. Όνομα και διεύθυνση του οφειλέτη/των οφειλετών: