ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΥ ΕΚΤΕΛΕΣΤΟΥ ΤΙΤΛΟΥ - ∆ΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ

Παραρτημα III

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΥ ΕΚΤΕΛΕΣΤΟΥ ΤΙΤΛΟΥ - ∆ΗΜΟΣΙΟ ΕΓΓΡΑΦΟ

1. Kράτος μέλος προέλευσης:

2. ∆ικαστήριο/αρχή έκδοσης του πιστοποιητικού

2.1. Όνομα:

2.2. ∆ιεύθυνση:

2.3. Τηλ./φαξ/ηλεκτρονικό ταχυδρομείο

Τηλ:

Fax:

Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

3. Εάν διαφέρει, δικαστήριο/αρχή που συνέταξε ή καταχώρησε το δημόσιο έγγραφο

3.1. Όνομα:

3.2. ∆ιεύθυνση:

3.3. Τηλ./φαξ/ηλεκτρονικό ταχυδρομείο

Τηλ:

Fax:

Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:

4. ∆ημόσιο έγγραφο

4.1. Ημερομηνία:

4.2. Αριθμός απόφασης/δικαστικού συμβιβασμού/δημοσίου εγγράφου

4.3. ∆ιάδικοι

4.3.1. Όνομα και διεύθυνση του πιστωτή/των πιστωτών:

4.3.2. Όνομα και διεύθυνση του οφειλέτη/των οφειλετών: