УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ИЗПЪЛНИТЕЛНО ОСНОВАНИЕ — ПУБЛИЧЕН ДОКУМЕНТ

Приложение III

УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ИЗПЪЛНИТЕЛНО ОСНОВАНИЕ — ПУБЛИЧЕН ДОКУМЕНТ

1. Държава-чпенка по произход

2. Съд/орган, издаващ удостоверението:

2.1. Име:

2.2. Адрес:

2.3. Тел./Факс/Aдрес на електронна поща

Тел.:

Fax:

Aдрес на електронна поща:

3. Ако е различен, съд/орган, който изготвя или регистрира автентичния инструмент

3.1. Име:

3.2. Адрес:

3.3. Тел./Факс/Aдрес на електронна поща

Тел.:

Fax:

Aдрес на електронна поща:

4. Автентичен инструмент

4.1. Дата:

4.2. Референтен номер:

4.3. Страни

4.3.1. Име и адрес на кредитор(и):

4.3.2. Име и адрес на длъжник (ци):