PROCÉDURE EUROPÉENNE DE RÈGLEMENT DES PETITS LITIGES - FORMULAIRE D

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Annexe IV

PROCÉDURE EUROPÉENNE DE RÈGLEMENT DES PETITS LITIGES

FORMULAIRE D

CERTIFICAT RELATIF À UNE DÉCISION RENDUE DANS LE CADRE DE LA PROCÉDURE EUROPÉENNE DE RÈGLEMENT DES PETITS LITIGES OU À UNE TRANSACTION JUDICIAIRE

[Article 20, paragraphe 2, et article 23 bis du règlement (CE) n° 861/2007 du Parlement européen et du Conseil instituant une procédure européenne de règlement des petits litiges]

À compléter par la juridiction

1. Juridiction

Pays

Please specify

1.1. Nom:

1.2. Rue, numéro/Boîte postale:

1.3. Ville et code postal:

1.4 Pays:

2. Demandeur

2.1. Raison sociale de l’entreprise ou de l’organisation

Nom

Prénom

2.1. Nom, prénom/nom/raison sociale de l’entreprise ou de l’organisation:

2.2. Numéro d’identification personnel ou numéro de passeport/numéro d’enregistrement(*):

2.3. Rue, numéro/Boîte postale:

2.4. Ville et code postal:

2.5. Pays:

2.6. Téléphone(*):

2.7. Adresse électronique(*):

2.8. Représentant du demandeur, le cas échéant, et coordonnées :

2.8.1. Nom, prénom/nom/raison sociale de l’entreprise ou de l’organisation

2.8.2. Adresse

2.8.3. Code postal

2.8.4. Ville

2.8.5. Pays

2.8. Représentant du demandeur, le cas échéant, et coordonnées(*):

2.9. Autres précisions(*):

3. Défendeur

3.1. Raison sociale de l’entreprise ou de l’organisation

Nom

Prénom

3.1. Nom, prénom/nom/raison sociale de l’entreprise ou de l’organisation:

3.2. Numéro d’identification personnel ou numéro de passeport/numéro d’enregistrement(*)

3.3. Rue, numéro/Boîte postale:

3.4. Ville et code postal:

3.5 Pays:

3.6. Téléphone(*):

3.7. Adresse électronique(*):

3.8. Représentant du défendeur, le cas échéant, et coordonnées:

3.8.1. Nom, prénom/nom/raison sociale de l’entreprise ou de l’organisation

3.8.2. Adresse

3.8.3. Code postal

3.8.4. Ville

3.8.5. Pays

3.8. Représentant du défendeur, le cas échéant, et coordonnées(*):

3.9. Autres précisions (*):

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